Prenez de la ciprofloxacine pour une infection et vous suivez un traitement à la théophylline pour votre asthme ou votre BPCO ? Vous courez un risque réel, et souvent ignoré, de toxicité grave. Ce n’est pas une simple mise en garde théorique. Des patients ont eu des crises d’épilepsie, des arythmies cardiaques, et même sont décédés à cause de cette combinaison. Et pourtant, des dizaines de milliers de personnes dans le monde continuent de recevoir ces deux médicaments ensemble chaque année.
Comment cette interaction se produit-elle ?
La théophylline est un médicament ancien, mais efficace, utilisé pour ouvrir les voies respiratoires chez les personnes atteintes de BPCO ou d’asthme sévère. Le problème, c’est qu’elle a une marge de sécurité très étroite. Une concentration sanguine entre 10 et 20 mg/L est thérapeutique. Au-delà de 20 mg/L, les effets secondaires apparaissent. À 25-30 mg/L, le cœur peut se mettre à battre de façon chaotique. Au-delà de 30 mg/L, des convulsions sont possibles - même chez des personnes sans antécédents d’épilepsie.
La ciprofloxacine, un antibiotique de la famille des fluoroquinolones, bloque un enzyme du foie appelé CYP1A2. Cet enzyme est responsable de l’élimination de la théophylline. Quand il est inhibé, la théophylline ne peut plus être métabolisée correctement. Elle s’accumule dans le sang comme une eau qui ne s’écoule pas. Des études montrent que la ciprofloxacine peut augmenter la concentration de théophylline dans le sang de 40 % à 80 %. Le temps que la théophylline reste dans l’organisme passe de 8 à 9 heures à 12 à 15 heures. C’est une accumulation rapide, silencieuse, et dangereuse.
Des preuves concrètes, pas des hypothèses
Cette interaction n’est pas une théorie de laboratoire. Elle a été observée pour la première fois en 1987 chez un patient âgé de 72 ans. Lorsqu’on lui a prescrit de la ciprofloxacine, sa clairance de théophylline est passée de 2,3 L/h à 0,8 L/h. Dès qu’on a arrêté l’antibiotique, la clairance est revenue à la normale. Ce n’était pas une coïncidence.
En 2011, une étude massive sur 77 251 personnes âgées de 66 ans et plus en Ontario a analysé les cas d’hospitalisation pour toxicité à la théophylline. Sur 180 cas identifiés, ceux qui avaient pris de la ciprofloxacine avaient presque deux fois plus de risques d’être hospitalisés que ceux qui n’en avaient pas pris. Les autres antibiotiques - comme la lévofloxacine, le triméthoprime-sulfaméthoxazole ou la céfuroxime - n’ont pas montré ce même risque. Cela prouve que la ciprofloxacine est l’ennemie spécifique de la théophylline.
Qui est le plus à risque ?
Les personnes âgées sont les plus vulnérables. Leur foie ne métabolise plus aussi bien les médicaments. Une méta-analyse de 2015 a montré que chez les patients de plus de 65 ans, la clairance de la théophylline chute de 45 % en moyenne lorsqu’ils prennent de la ciprofloxacine. Chez les jeunes, la chute est d’environ 35 %. Cela signifie qu’un adulte plus âgé aura besoin d’une réduction de dose plus importante pour éviter la toxicité.
Il y a aussi des facteurs génétiques. Certains patients portent une variante du gène CYP1A2 appelée CYP1A2*1F. Ces personnes métabolisent la théophylline beaucoup plus lentement, même sans ciprofloxacine. Quand elles prennent l’antibiotique, la réduction de clairance peut atteindre 65 %. Des essais cliniques en cours à l’Université de Toronto cherchent à identifier ces patients avant qu’ils ne soient exposés au risque.
Les conséquences sont graves - et évitables
En 1990, une femme de 93 ans sans antécédent neurologique a fait une crise d’épilepsie après avoir pris de la ciprofloxacine avec sa théophylline. En 2017, une étude a montré que 68 % des alertes électroniques dans les dossiers médicaux - qui préviennent les médecins de ce risque - sont ignorées. Pourquoi ? Parce que les médecins pensent que l’infection doit être traitée vite, ou parce qu’ils croient que le patient a déjà pris les deux médicaments ensemble sans problème.
Ces raisons sont fausses. Une infection respiratoire ne justifie pas de mettre un patient à risque de convulsions ou d’arrêt cardiaque. Et « il n’a jamais eu de problème avant » n’est pas une garantie. Les fonctions hépatiques changent avec l’âge, les maladies, les autres médicaments. Ce qui était sûr l’année dernière peut être mortel cette année.
Que faire en pratique ?
Si vous prenez de la théophylline et que vous avez besoin d’un antibiotique, voici ce qu’il faut faire :
- Ne prenez jamais de ciprofloxacine sans consulter votre médecin ou votre pharmacien. C’est une règle absolue.
- Si un antibiotique de la famille des fluoroquinolones est nécessaire, privilégiez la lévofloxacine ou la moxifloxacine. Elles ont un effet minimal sur la théophylline - une augmentation de concentration de seulement 10 à 15 %, ce qui est généralement gérable.
- Les alternatives non-fluoroquinolones sont souvent meilleures : l’amoxicilline-clavulanate ou l’azithromycine n’interagissent pas avec la théophylline. Elles sont efficaces contre la plupart des infections respiratoires.
- Si la ciprofloxacine est inévitable (rare), la dose de théophylline doit être réduite de 30 à 50 % dès le début du traitement. Une réduction de 33 % est recommandée par la FDA.
- Les taux sanguins de théophylline doivent être mesurés avant de commencer la ciprofloxacine, puis tous les 24 à 48 heures pendant le traitement. Ne vous fiez pas à l’impression clinique seule.
- Surveillez les premiers signes de toxicité : nausées, vomissements, battements de cœur rapides, nervosité, tremblements. Ces symptômes apparaissent souvent avant les crises ou les arythmies.
Les chiffres qui font peur
En 2019, l’Agence pour la recherche et la qualité des soins de santé aux États-Unis a estimé que plus de 4 200 hospitalisations par an étaient causées par cette interaction. Une étude de 2021 a révélé que 8,4 % des effets indésirables liés à la théophylline chez les bénéficiaires de Medicare étaient directement attribuables à la ciprofloxacine - soit environ 9 300 cas par an. Et pourtant, un peu plus d’un patient sur huit (12,7 %) âgé de plus de 65 ans prenant de la théophylline recevait encore de la ciprofloxacine en 2018, selon une étude du Journal of the American Geriatrics Society.
Ces chiffres ne sont pas des statistiques lointaines. Ce sont des vies. Des personnes âgées, souvent déjà fragiles, qui se font traiter pour une simple bronchite - et qui se retrouvent à l’hôpital pour une crise d’épilepsie.
Quand la technologie peut aider
Les systèmes informatiques de santé devraient bloquer automatiquement la prescription de ciprofloxacine chez les patients sous théophylline. Mais les alertes sont souvent ignorées. Des chercheurs explorent maintenant des outils d’intelligence artificielle pour prédire les patients à haut risque, en combinant les données génétiques, l’âge, la fonction rénale et les autres médicaments pris. Ce n’est pas encore standard, mais c’est l’avenir : une médecine personnalisée qui évite ces interactions avant même qu’elles ne se produisent.
Le mot de la fin
La ciprofloxacine est un excellent antibiotique. La théophylline est un excellent médicament pour les maladies respiratoires chroniques. Mais ensemble, ils forment une bombe à retardement. Ce n’est pas une question de « peut-être » ou de « si ». C’est une certitude : cette interaction tue. Et elle tue parce que les gens pensent encore que « ça n’arrive qu’aux autres ».
Si vous ou un proche prenez de la théophylline, demandez à votre médecin : « Est-ce que cet antibiotique est sûr avec ma théophylline ? » Si la réponse est « ciprofloxacine », demandez : « Quelle est l’alternative ? » Ne laissez pas un simple antibiotique mettre votre vie en danger.
Pourquoi la ciprofloxacine est-elle particulièrement dangereuse avec la théophylline ?
La ciprofloxacine bloque l’enzyme CYP1A2, qui est la seule voie principale par laquelle le foie élimine la théophylline. Sans cette enzyme, la théophylline s’accumule rapidement dans le sang. Puisque la théophylline a une marge thérapeutique très étroite (10-20 mg/L), une simple accumulation de 50 % peut la faire passer du niveau sûr au niveau toxique, provoquant des convulsions ou des arythmies cardiaques.
La lévofloxacine est-elle une alternative sûre ?
Oui, la lévofloxacine est une alternative beaucoup plus sûre. Elle n’inhibe pratiquement pas l’enzyme CYP1A2. Des études montrent qu’elle augmente la concentration de théophylline de seulement 10 à 15 %, ce qui est généralement toléré sans ajustement de dose. Moxifloxacine est aussi une bonne option. Ce sont les deux fluoroquinolones préférées quand un antibiotique de cette famille est nécessaire chez un patient sous théophylline.
Combien de temps faut-il pour que la théophylline revienne à un niveau sûr après l’arrêt de la ciprofloxacine ?
La clairance de la théophylline revient à la normale environ 2 à 3 jours après l’arrêt de la ciprofloxacine, car l’antibiotique est éliminé rapidement par les reins. Mais la théophylline, elle, met plus de temps à se débarrasser de l’excès accumulé. Il est recommandé de continuer à surveiller les taux sanguins pendant au moins 72 heures après l’arrêt de la ciprofloxacine, surtout chez les personnes âgées.
Les patients plus jeunes sont-ils à risque ?
Oui, même les jeunes peuvent être affectés, mais le risque est plus faible. Chez les adultes de moins de 65 ans, la réduction de clairance est d’environ 35 %, contre 45 % chez les plus de 65 ans. Cependant, les patients jeunes avec une fonction hépatique réduite, un tabagisme intense (qui induit CYP1A2), ou une variante génétique CYP1A2*1F sont aussi à risque. Aucun âge ne protège contre cette interaction.
Pourquoi les médecins continuent-ils de prescrire cette combinaison malgré les avertissements ?
Trois raisons principales : 1) Ils pensent que l’infection est trop urgente pour attendre un autre antibiotique ; 2) Ils croient que le patient a déjà pris les deux médicaments ensemble sans problème ; 3) Ils ne connaissent pas les alternatives ou sous-estiment le risque. Une étude a montré que 78,5 % des alertes informatiques sont ignorées pour ces raisons. Mais la toxicité à la théophylline n’est pas un effet secondaire mineur - c’est une urgence médicale.
