Chaque année, des milliers de patients sont exposés à un risque invisible : des médicaments qui se ressemblent trop. Pas dans leur effet, mais dans leur nom, leur apparence, ou même leur son. C’est ce qu’on appelle les erreurs look-alike, sound-alike (LASA) - des confusions entre des médicaments génériques qui, à première vue ou à l’oreille, pourraient être la même chose. Et pourtant, l’un peut sauver une vie, tandis que l’autre la met en danger.
Qu’est-ce qu’une erreur LASA ?
Imaginez que vous prescrivez de l’hydroxyzine pour calmer une réaction allergique. Mais vous écrivez mal, ou quelqu’un entend mal, et on vous donne de l’hydralazine - un médicament pour la tension artérielle. Résultat ? Le patient, qui n’a pas d’hypertension, reçoit un traitement inadapté, avec des effets secondaires graves. Ce n’est pas une hypothèse. C’est un cas réel documenté par l’Institute for Safe Medication Practices.
Les erreurs LASA se divisent en deux catégories :
- Look-alike : les médicaments se ressemblent visuellement - même forme, même couleur, même emballage. Par exemple, des gélules blanches de 10 mg de valacyclovir et de valganciclovir sont presque identiques. L’un traite l’herpès, l’autre une infection virale chez les transplantés. Confondre les deux peut tuer.
- Sound-alike : les noms sonnent pareil quand on les dit à voix haute. Albutérol (pour l’asthme) et aténolol (pour le cœur) ? En salle d’urgence, avec le bruit, le stress, la précipitation… on peut facilement les mélanger.
Environ 25 % de toutes les erreurs médicamenteuses dans le monde sont liées à ces confusions. Selon l’OMS, ce sont les erreurs les plus fréquentes et les plus difficiles à éliminer. Et elles touchent surtout les génériques - parce que plusieurs fabricants produisent des versions similaires, avec des emballages qui ne sont pas standardisés.
Pourquoi les génériques sont-ils plus à risque ?
Les génériques sont essentiels. Ils coûtent moins cher, rendent les traitements accessibles, et sauvent des systèmes de santé. Mais leur diversité crée un problème.
Un médicament comme le lisinopril peut être produit par dix fabricants différents. Chacun utilise un emballage légèrement différent : une couleur de fond, une police, un logo. Rien de grave… sauf quand un pharmacien, en milieu de nuit, prend la mauvaise boîte. Ou quand un infirmier, en service de soins intensifs, voit deux flacons presque identiques sur un chariot de médicaments.
Une étude de 2021 a montré que 10,77 % des erreurs médicales étaient directement liées à la similarité visuelle des emballages. Et dans les hôpitaux, 68 % des erreurs surviennent pendant l’administration - c’est-à-dire quand le médicament est déjà prêt, et qu’on le donne au patient. Pas avant. Pas pendant la prescription. Juste à ce moment-là, où tout va vite.
Le pire ? Les patients ne s’en rendent pas compte. Ils prennent leur pilule. Ils croient que c’est la bonne. Et les conséquences peuvent être fatales. Des décès ont été enregistrés à cause de la confusion entre quinidine (pour les troubles du rythme) et quinine (pour la malaria). Les deux noms sonnent presque pareil. Les deux sont des comprimés blancs. Et pourtant, la quinine n’est plus utilisée comme traitement de première ligne. La quinidine, elle, est encore prescrite. Confondre les deux ? C’est un risque de mort.
Comment les erreurs LASA sont-elles détectées et mesurées ?
Les hôpitaux ne mesurent pas seulement les erreurs. Ils mesurent les fausses alertes. Parce que les systèmes de sécurité, s’ils sont mal configurés, peuvent envoyer trop de signaux. Et quand un système crie trop fort, les gens arrêtent d’écouter.
Une étude de 2023 dans le Journal of the American Medical Informatics Association a testé un système d’intelligence artificielle intégré aux dossiers médicaux électroniques. Sur six mois, dans trois hôpitaux, il a détecté 98,7 % des erreurs LASA potentielles. Et il a fait seulement 1,3 % de faux positifs. C’est presque parfait.
Avant, les systèmes classiques envoyaient jusqu’à 30 % de faux alertes. Les pharmaciens les ignoraient. Maintenant, ils les prennent au sérieux. Parce que le système est intelligent. Il apprend. Il sait que prednisone et prednisolone sont des corticoïdes très proches, mais pas interchangeables. Il les sépare dans l’écran. Il les écrit en tall man lettering : predniSONE / predniSOLONE. Les lettres en majuscule aident le cerveau à repérer la différence.
Et ça marche. Dans un réseau de 12 hôpitaux, l’application de cette méthode a réduit les erreurs de 67 %. C’est un gain massif. Et ça ne coûte pas cher. Juste un changement d’affichage.
Les solutions qui fonctionnent vraiment
Il n’y a pas de solution unique. Mais il y a des pratiques éprouvées.
- Tall man lettering : écrire les noms avec des majuscules aux parties différentes. HydralAZINE / HydroXYZINE. Simple. Visuel. Immédiat.
- Stockage séparé : les médicaments à haut risque ne doivent pas être rangés côte à côte. Un pharmacien de Lausanne a raconté qu’il a placé les génériques de dobutamine et dopamine dans des armoires opposées. Résultat : plus aucune erreur en 18 mois.
- Code-barres + alertes : quand un infirmier scanne un médicament, le système vérifie automatiquement si c’est le bon pour ce patient. S’il y a une ressemblance suspecte, il bloque l’administration et affiche un avertissement. Cela a réduit les erreurs de 45 % dans une étude suisse.
- Écrire le but du traitement : au lieu d’écrire juste « valacyclovir », écrire « valacyclovir - pour l’herpès labial ». Cela aide le pharmacien à vérifier. Et le patient aussi.
- Listes « Ne pas confondre » : chaque hôpital devrait avoir une liste mise à jour chaque trimestre, avec les paires à risque. L’ISMP en publie une officielle, mais chaque établissement doit l’adapter à ses propres médicaments.
La Suisse a adopté ces pratiques dans 70 % des hôpitaux universitaires. Mais dans les petites cliniques, elles restent rares. Pourquoi ? Parce que ça demande du temps. De la formation. De l’investissement. Et surtout, une culture de sécurité.
Les erreurs sont-elles évitables ?
On a longtemps cru que c’était une question de vigilance. « Faites attention. » « Vérifiez deux fois. »
Mais les experts le disent maintenant : ce n’est pas un problème humain. C’est un problème de système.
David Bates, professeur à Harvard, l’a dit clairement : « Ce ne sont pas les médecins ou les pharmaciens qui font des erreurs. Ce sont les systèmes qui les permettent. »
Quand deux médicaments ont des noms trop proches, et que les fabricants n’ont aucune obligation de différencier leurs emballages, c’est le système qui échoue. Pas l’individu.
Les États-Unis ont refusé 34 noms de médicaments en 2021 parce qu’ils étaient trop proches de noms existants. L’Agence européenne des médicaments exige maintenant une évaluation de risque LASA pour chaque nouveau médicament. En 2022, cela a réduit de 22 % le nombre de nouveaux noms à risque en Europe.
En Suisse, on n’a pas encore de loi obligatoire. Mais les hôpitaux qui appliquent les bonnes pratiques voient leurs erreurs diminuer. Et leurs patients, vivre plus longtemps.
Que peut faire un patient ?
Vous n’êtes pas responsable des erreurs du système. Mais vous pouvez être un partenaire actif.
- Quand vous recevez un nouveau médicament, demandez : « Quel est le but de ce traitement ? »
- Comparez l’apparence de votre pilule avec la description sur la notice. Si elle change d’une prise à l’autre, demandez pourquoi.
- Si un pharmacien vous dit : « C’est un générique, c’est pareil », demandez : « Quel est le nom exact ? » Parce que ce n’est pas toujours pareil.
- Utilisez une application de gestion des médicaments. Elles alertent si deux médicaments ont des noms similaires.
La sécurité ne dépend pas seulement des hôpitaux. Elle dépend aussi de vous. Parce que vous êtes la dernière ligne de défense.
Quel avenir pour les médicaments génériques ?
Les génériques ne disparaîtront pas. Ils sont trop importants. Mais leur sécurité doit évoluer.
Les prochaines étapes ?
- Des normes européennes pour l’emballage des génériques à haut risque - même forme, même couleur, même police. Pas pour les rendre identiques, mais pour les rendre différentes les unes des autres.
- Un système de signalisation unique pour les médicaments à risque LASA, comme les médicaments périmés ou ceux qui nécessitent une surveillance spéciale.
- Des alertes automatiques entre pharmacies et hôpitaux. Si un patient change de pharmacie, le nouveau doit savoir qu’il prend un médicament à risque.
L’OMS veut réduire de 50 % les erreurs médicamenteuses graves d’ici 2025. C’est possible. Mais seulement si on arrête de voir ces erreurs comme des fautes individuelles. Et qu’on les traite comme des défauts de conception.
Le prochain médicament générique que vous allez prendre - peut-être un jour, il portera un logo différent. Pas pour être plus joli. Mais pour ne pas vous tuer.
Pourquoi les erreurs LASA touchent-elles surtout les génériques ?
Les génériques sont fabriqués par plusieurs entreprises, chacune avec son propre emballage, sa propre couleur et sa propre forme. Contrairement aux médicaments de marque, qui ont des normes strictes de présentation, les génériques n’ont pas d’exigences uniformes. Cela crée une variété visuelle et nominale qui augmente les risques de confusion. Par exemple, deux génériques de la même substance active peuvent avoir des noms très proches (comme « hydroxyzine » et « hydralazine ») et des emballages presque identiques. Ce n’est pas un hasard - c’est un défaut du système.
Tall man lettering, c’est quoi exactement ?
C’est une méthode d’écriture qui met en majuscule les parties des noms de médicaments qui sont différentes. Par exemple : predniSONE et predniSOLONE. Les lettres en majuscule aident le cerveau à repérer la différence visuelle, même à distance ou sous pression. Cette technique a été prouvée efficace dans plusieurs études : elle réduit les erreurs de 60 à 70 % dans les hôpitaux qui l’utilisent. Elle est recommandée par l’OMS et l’ISMP.
Les systèmes d’intelligence artificielle peuvent-ils éliminer complètement les erreurs LASA ?
Ils ne les éliminent pas complètement, mais ils les réduisent de manière significative. Une étude de 2023 a montré qu’un système d’IA intégré aux dossiers médicaux électroniques a détecté 98,7 % des erreurs potentielles, avec seulement 1,3 % de faux positifs. C’est un taux de précision exceptionnel. Mais l’IA ne remplace pas la vigilance humaine. Elle la renforce. Elle agit comme un second œil - surtout utile dans les situations à haut risque, comme les urgences ou les soins intensifs.
Quels sont les médicaments génériques les plus souvent confondus en Suisse ?
Les paires à haut risque les plus fréquentes en Suisse incluent : hydroxyzine / hydralazine, valacyclovir / valganciclovir, albuterol / atenolol, quinidine / quinine, et dopamine / dobutamine. Ces noms sont souvent listés dans les alertes internes des pharmacies et des hôpitaux. Les pharmaciens en Suisse sont formés à les reconnaître, mais les erreurs persistent surtout dans les petites structures ou en cas de surcharge de travail.
Comment savoir si mon médicament générique est sûr ?
Vérifiez trois choses : 1) Le nom complet du médicament (générique ou de marque) sur l’emballage ; 2) La raison pour laquelle il vous est prescrit (l’indication) ; 3) L’apparence de la pilule (couleur, forme, inscription). Si quelque chose change d’une prise à l’autre sans explication, demandez à votre pharmacien. Un médicament sûr n’est pas forcément le moins cher - c’est celui dont vous êtes sûr.
