Thrombocytopénie induite par l'héparine : un effet secondaire rare mais grave

Par Nerissa Pellejo
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L'héparine est l'un des anticoagulants les plus utilisés dans les hôpitaux : pour prévenir les caillots après une chirurgie, pour garder les cathéters ouverts, ou même pour traiter une embolie pulmonaire. Pourtant, chez environ 1 à 5 % des patients, ce médicament peut déclencher une réaction dangereuse : la thrombocytopénie induite par l'héparine (HIT). Ce n'est pas une simple baisse des plaquettes. C'est un piège mortel : l'anticoagulant devient un déclencheur de caillots sanguins. Et ces caillots peuvent bloquer une artère pulmonaire, un membre, ou même un cerveau.

Deux types de réaction, un seul danger réel

Il existe deux formes de thrombocytopénie liée à l'héparine. La première, appelée HIT de type I, est bénigne. Elle apparaît dans les 24 à 48 heures après la première injection, les plaquettes baissent légèrement, puis reviennent à la normale sans traitement. Rien de grave.

La deuxième, la HIT de type II, est l'ennemi. Elle se déclare entre le 5e et le 14e jour d'administration d'héparine. Chez les patients déjà exposés à l'héparine dans les 100 derniers jours, elle peut surgir en seulement 1 à 3 jours. Cette forme est immunologique : le système immunitaire produit des anticorps contre un complexe formé entre l'héparine et une protéine du sang appelée PF4. Ces anticorps activent les plaquettes, les font exploser, et déclenchent une tempête de coagulation.

Le paradoxe ? Le patient reçoit de l'héparine pour éviter les caillots... et en développe des dizaines. Environ la moitié des patients atteints de HIT de type II développent une thrombose. On parle alors de HIT avec thrombose, ou HITT. C'est là que le risque de mort ou d'amputation devient réel.

Qui est à risque ?

La HIT ne touche pas tout le monde de la même manière. Les femmes ont 1,5 à 2 fois plus de risques que les hommes. Les personnes de plus de 40 ans sont 2 à 3 fois plus vulnérables. Mais le facteur le plus fort ? La chirurgie orthopédique. Après une prothèse de hanche ou de genou, jusqu'à 10 % des patients développent une HIT. En comparaison, chez les patients médicaux non opérés, le taux est de 1 à 3 %.

L'héparine non fractionnée (UFH) est bien plus dangereuse que l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM). Le risque est de 3 à 5 % contre 1 à 2 %. Même si les HBPM sont plus sûres, elles ne sont pas inoffensives. Et ce n'est pas seulement la dose qui compte. Le temps d'exposition est crucial : moins de 5 jours, le risque est presque nul. Entre 5 et 10 jours, il monte à 3-5 %. Au-delà de 10 jours, il atteint 5-10 %.

Un autre piège : les cathéters recouverts d'héparine ou les flushes à l'héparine. Jusqu'à 20 % des cas de HIT sont déclenchés par ces petites quantités. Un patient peut être en sécurité pendant des jours, puis développer une HIT après un simple lavage de son perfusion.

Seringue d'héparine transformée en vortex noir activant des anticorps en étoiles rouges et violettes, style De Stijl.

Comment reconnaître la HIT ?

Les signes ne sont pas toujours évidents. Mais voici ce qu'il faut surveiller :

Une chute brutale des plaquettes (au moins 30 % par rapport à la normale, ou en dessous de 150 000/μL)
Une douleur soudaine, un gonflement, une chaleur dans une jambe ou un bras - signe d'une thrombose veineuse profonde
Une respiration sifflante, une douleur à la poitrine, un rythme cardiaque accéléré - possible embolie pulmonaire
Des lésions cutanées : des ecchymoses, une peau noircie ou bleuâtre autour du site d'injection
Des orteils, des doigts, le nez ou les mamelons qui deviennent froids, bleus, douloureux - signe d'ischémie périphérique

Environ 15 % des patients présentent des fièvres, des frissons ou une transpiration inhabituelle. L'anxiété est aussi fréquente : beaucoup de patients décrivent une peur intense de devenir handicapé ou de mourir.

Le diagnostic repose sur deux piliers : la notation 4Ts et les tests de laboratoire. La notation 4Ts évalue quatre critères : la baisse des plaquettes, le moment de l'apparition, la présence de thrombose, et l'absence d'autres causes. Un score de 6 à 8 signifie un risque élevé. 4 à 5, intermédiaire. 0 à 3, faible.

Si le score est élevé, on fait un test immunologique (ELISA) pour détecter les anticorps anti-PF4/héparine. Mais ce test est trop sensible : il donne de faux positifs. Le test de référence est la recherche d'activation plaquettaire (SRA ou HIPA). Il est plus long, plus cher, mais presque parfait : 99 % de spécificité. Malgré tout, 1 % des cas sont encore manqués - même avec les meilleurs protocoles.

Que faire en cas de suspicion ?

La première règle ? Arrêter toute forme d'héparine. Immédiatement. Même les lavages de cathéter, même les seringues pré-remplies. Un seul contact peut aggraver la situation.

Ensuite, commencer un anticoagulant de remplacement. Pas de warfarine. Ce médicament peut provoquer une nécrose cutanée mortelle chez les patients atteints de HIT. Il faut attendre que les plaquettes remontent à plus de 150 000/μL, et qu'un traitement alternatif soit bien installé depuis au moins 5 jours.

Les options de remplacement :

Argatroban : utilisé surtout si le patient a un problème hépatique. Administré par perfusion, il bloque directement la thrombine.
Bivalirudine : préférée pendant les interventions cardiaques.
Fondaparinux : une injection quotidienne sous la peau. Depuis 2023, c'est le traitement de première ligne pour les cas non urgents, car il est efficace à 92 %.
Danaparoid : disponible dans certains pays, mais pas partout.

Le traitement dure au moins 1 à 3 mois pour une HIT sans thrombose. Pour une HITT, il faut 3 à 6 mois. Si le patient a déjà eu un caillot avant, il peut falloir un traitement à vie.

Bracelet médical rouge et noir avec symbole d'interdiction d'héparine, entouré de diagrammes géométriques, style De Stijl.

Les conséquences à long terme

Si la HIT n'est pas traitée, entre 20 et 30 % des patients meurent. Parmi ceux qui survivent, 5 à 10 % perdent un membre à cause d'une ischémie massive. Les patients qui ont eu une HIT doivent vivre avec une peur constante : et si un autre traitement anticoagulant déclenchait une nouvelle réaction ?

Le risque de récurrence est faible, mais réel. Une exposition future à l'héparine - même 100 jours après - peut déclencher une réaction immédiate. Les patients doivent porter un bracelet médical indiquant leur antécédent de HIT. Tous les médecins qui les traitent doivent être avertis.

Les coûts sont énormes. Un cas d'HITT coûte entre 35 000 et 50 000 dollars de plus qu'une simple prise en charge anticoagulante. Les hôpitaux doivent mettre en place des protocoles de surveillance : contrôler les plaquettes tous les 2 à 3 jours entre le jour 4 et le jour 14 chez tout patient sous héparine. Beaucoup de diagnostics sont retardés parce qu'on ne pense pas à la HIT. Ou pire : on continue l'héparine en attendant les résultats.

Et demain ?

Les chercheurs travaillent sur des tests plus précis. Des tests qui ne détectent que l'anticorps contre PF4, sans héparine, pourraient réduire les faux positifs. Des molécules expérimentales, conçues pour ne pas interagir avec PF4, sont en essais cliniques. Elles pourraient remplacer l'héparine à l'avenir.

Mais aujourd'hui, l'héparine reste indispensable. La seule façon de sauver des vies, c'est de la reconnaître à temps. Un médecin qui ne pense pas à la HIT, c'est un patient qui risque de mourir. Un patient qui ne sait pas qu'il a eu une HIT, c'est un patient qui pourrait être exposé à un nouveau danger.

La HIT n'est pas courante. Mais quand elle arrive, elle change tout. Il n'y a pas de place pour l'erreur. La vigilance, c'est la seule barrière entre une simple baisse des plaquettes... et une catastrophe.

Quelle est la différence entre HIT type I et type II ?

Le HIT type I est bénin : il apparaît dans les 24 à 48 heures après l'injection d'héparine, les plaquettes baissent légèrement (souvent à 100 000/μL), et reviennent à la normale en 1 à 2 jours sans traitement. Le HIT type II est une réaction immunitaire grave : il se déclare entre le 5e et le 14e jour, les plaquettes chutent souvent en dessous de 150 000/μL, et il déclenche des caillots sanguins. Seul le type II nécessite un traitement d'urgence.

Peut-on avoir une HIT sans baisse des plaquettes ?

Non, la baisse des plaquettes est un critère essentiel du diagnostic de HIT type II. Si les plaquettes restent normales, ce n'est pas de la HIT. Cependant, certains patients peuvent avoir des caillots sans une chute marquée des plaquettes - ce qui rend le diagnostic plus difficile. Dans ces cas, on parle de "HIT atypique" et on doit faire des tests spécifiques pour confirmer la présence d'anticorps anti-PF4.

Pourquoi ne pas utiliser la warfarine en cas de HIT ?

La warfarine peut provoquer une nécrose cutanée sévère chez les patients atteints de HIT. Cela se produit parce que la warfarine inhibe d'abord les protéines anticoagulantes (C et S), ce qui crée un déséquilibre temporaire et favorise la formation de caillots dans les petits vaisseaux de la peau. Il faut attendre que les plaquettes se rétablissent et qu'un anticoagulant alternatif soit bien en place avant d'ajouter la warfarine.

Combien de temps faut-il surveiller les plaquettes après une chirurgie ?

Chez tout patient sous héparine pendant plus de 4 jours, il faut contrôler les plaquettes tous les 2 à 3 jours entre le jour 4 et le jour 14. C'est la période à risque. Après le jour 14, le risque chute fortement, sauf si le patient a été exposé à l'héparine dans les 100 jours précédents. Dans ce cas, la surveillance doit continuer.

Un patient avec HIT peut-il recevoir de l'héparine à l'avenir ?

Non. Une fois qu'un patient a eu une HIT type II, il ne doit jamais recevoir d'héparine, même en faible dose, ni même des produits dérivés comme les heparines de bas poids moléculaire. Il doit porter un bracelet médical et informer tous les professionnels de santé. Les alternatives comme le fondaparinux, l'argatroban ou les anticoagulants oraux directs (DOAC) sont les seules options sûres à long terme.